Personalfragebogen:
Vollzeit & -Teilzeitbeschäftigte

1. Arbeitnehmerangaben

Eintrittsdatum *Ausbildungsbeginn

Austrittsdatum *Befristung bis / vorauss. Ende der Ausbildung

Personal-Nr. *

Name *

Geburtsname

Vorname *

Straße, Hausnr. *

PLZ u. Ort *

Geburtsdatum *

Geburtsort *

Geschlecht *

Nationalität *

Familienstand

Anzahl KinderBitte Nachweis der Elterneigenschaft für jedes Kind beifügen (Geburtsurkunde / Abstammungsurkunde)

E-Mail-Adresse

Telefon/Mobil

IBAN

BIC

Bankbezeichnung

Steueridentifikationsnummer (IdNr.) *

Kontoinhaberfalls abweichend von Arbeitnehmer

Rentenversicherungsnummer / Sozialversicherungsnummer

Krankenkasse

Versorgungswerk

Mitglieds-Nr. Versorgungswerk

Sozialkasse

Arbeitnehmer-Nr. Sozialkasse

2. Beschäftigung

wöchentl. Arbeitszeit

Kostenstelle / Abteilung

Ausgeübte Tätigkeit

Berufsbezeichnung

Schulabschluss

Berufsausbildung

Beschäftigungsort 1

Vom Arbeitgeber als erste Tätigkeitsstätte zugeordnet?

Beschäftigungsort 2

Vom Arbeitgeber als erste Tätigkeitsstätte zugeordnet?

Telearbeitsplatz

Heimarbeitsplatz

Außendienst

3. Steuermerkmale

Kinderfreibeträge

Konfession (Arbeitnehmer)

Konfession (Ehegatte/Lebenspartner(in))

4. Krankenversicherung

Art der Krankenversicherung

Ich zahle meine Beiträge zur freiwilligen Krankenversicherung selbst. (Selbstzahler)

Beinhaltet der Vertrag der privaten Krankenversicherung im Krankheitsfall den Bezug von Krankengeld?

5. Status bei Beginn der Beschäftigung

6. Mehrfachbeschäftigung

Ich übe weitere Beschäftigungen aus, wobei die Summe aller monatlichen Arbeitsentgelte zwischen 603,01 und 2.000,00 EUR (Gleitzone/Midijob) liegt.

Firma, Anschrift

Beschäftigungsbeginn

Hauptarbeitgeber?

Firma, Anschrift

Beschäftigungsbeginn

Hauptarbeitgeber?

Für die hier genannten Beschäftigungen habe ich ebenfalls den Verzicht auf die Reduzierung des beitragspflichtigen Arbeitsentgelts zur Rentenversicherung (siehe Punkt 6) erklärt bzw. werde ich den Antrag beim Arbeitgeber unverzüglich stellen.

7. Angaben zu den Arbeitspapieren

Arbeitsvertrag / ZusatzvereinbarungenKopie

VL VertragKopie

Nachweis Elterneigenschaft (wenn keine Kinderfreibeträge gem. ELStAM)

BAV (Betriebliche Altersvorsorge) VertragKopie

Erklärung über die Verdienste bei Vorbeschäftigungen zur Beurteilung der Versicherungsfreiheit in der KrankenversicherungOriginal

Unterlagen Sozialkasse Bau/Maler (Arbeitnehmerkontoauszug / Lohnnachweiskarte)

Bescheinigung private KVOriginal

Mitgliedsbescheinigung gesetzl. KV

Behindertenausweis

8. Pfändungen / Abtretungen

Liegen Pfändungen / Abtretungen vor?Falls ja, bitte Belege hierzu einreichen!

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